Un plan de acción personalizado es un proceso de colaboración entre pacientes, cuidadores y los profesionales sanitarios, en la gestión de las condiciones crónicas de salud de la persona. En el plan se identifican y debaten los problemas derivados del estado de salud de la persona, desarrollando un plan conjunto para hacer frente a sus necesidades. En esencia, se trata de un dialogo, o una serie de diálogos, en los que acuerdan de forma conjunta entre el equipo de Atención Primaria y los pacientes, con el apoyo de los médicos del hospital, los objetivos y acciones para el manejo de los problemas de la persona.

En el plan, debe incorporarse alguna persona referente con autorización del paciente, o bien el cuidador principal. Por parte de los profesionales sanitarios, deben de estar representados referentes del ámbito de Atención Primaria, Atención Hospitalaria y Atención Social. Con frecuencia, el paciente va a requerir intervención en ambos ámbitos asistenciales, actuando como referente en el hospital, habitualmente el médico internista. En otras ocasiones, no será necesaria la incorporación directa de los profesionales del hospital, pero la intervención de éstos será necesaria para garantizar la continuidad asistencial, tanto en posibles intervenciones no programas como las programadas.

Los profesionales de nuestro centro y, en particular el internista de referencia, debe intervenir en todos los casos con ingreso hospitalario por descompensación de las enfermedades crónicas, en los momentos en que sea preciso un seguimiento por parte de medicina interna, o para coordinar la atención del paciente con alguna otra especialidad médica o quirúrgica del centro. Según las circunstancias particulares, trabajamos también para la incorporación de otros profesionales como puede ser el equipo de soporte de cuidados paliativos de nuestro Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte, farmacéuticos, rehabilitadores, etc., etc.

En una primera fase es necesario anticipar y delinear problemas. Se trata de describir de forma comprensible para el/la paciente sus principales problemas de salud y las repercusiones prácticas, sociales y emocionales para su vida diaria, así como, los riesgos que estos problemas conllevan. Tratamos de identificar aquellos problemas que tengan más impacto y que generen más riesgo para el paciente y sobre los que hay que tomar decisiones o trasladar al paciente/cuidador para que tome conciencia de la importancia del manejo y del control de esos problemas de salud concretos.

Es importante recordar, que trabajamos desde los resultados de una valoración integral exhaustiva a la persona con enfermedad crónica compleja o pluripatológica, lo que permite delinear sus problemas. Es necesario por tanto la participación del médico, de la enfermera y, en aquellos casos que se estime necesario, también del trabajador social.

Otro aspecto relevante es la identificación de la carga del tratamiento, es decir, el impacto que sobre la vida diaria tiene para el paciente y el cuidador, el manejo de su enfermedad crónica. Conocer la participación e implicación de los pacientes o personas cuidadoras con su propia salud, así como con la organización y el uso de diferentes servicios sanitarios es importante. Evaluar la capacidad del paciente y cuidadores para utilizar materiales educativos, registros de la evolución de la enfermedad, etc., etc., tiene su importancia para el establecimiento de un buen plan de acción.

En el diseño del plan intentamos también recoger los valores y preferencias del paciente en relación con múltiples escenarios: indicación y retirada de fármacos, exploraciones invasivas, medidas de soporte y uso de recursos sanitarios y sociales.

Una vez hemos priorizado los problemas que tengan más impacto en la salud de la persona es necesario plantearse y definir unas metas y objetivos. En esta fase, tratamos de individualizar las circunstancias de cada persona y adaptarnos a su realidad teniendo presente tres ámbitos de decisiones:

-El ámbito de las preferencias del paciente (que habrán sido abordadas con anterioridad.)
-La aplicación de la mejor evidencia científica disponible.
-La incorporación del ámbito pronóstico para contextualizar las decisiones clínicas en función de los riesgos y beneficios esperables.

Perseguimos en esta fase lograr unas metas e implicar en el proceso de toma de decisiones, con acciones planificadas y enfocadas a determinadas prioridades. Nos planteamos objetivos realistas, solucionando problemas específicos e identificando fuentes pertinentes de soporte como puede ser el cuidador, algún miembro familiar o amigo.

Aprovechamos también este momento para realizar intervenciones transversales que puedan suponer un beneficio adicional para la persona. Estrategias que incorporen la valoración de la fragilidad y su tratamiento con programas de rehabilitación, preservación funcional y cognitiva; prevención y promoción de la salud; búsqueda de activos en salud, soporte nutricional, etc., etc.

Ofrecemos al paciente y cuidador recursos en eSalud como puede ser información veraz sobre su enfermedad y cuidados, remitiendo a enlaces en la red con información de calidad y validadas como la proporcionada por la Escuela de Pacientes, o la propia elaborada por el hospital, así como, la estrategia de Telemonitorización en domicilio que incluida en nuestro Programa de Atención a Pacientes Crónicos COMPARTE.

El documento final, que se entrega al paciente, queda registrado en la Historia Clínica de Salud, para que esté accesible por todos los profesionales y por el propio paciente a través de su página de salud, siendo un proceso revisable y adaptable a las situaciones y cambios que se vayan produciendo.

Nuestro objetivo es abordar la atención del paciente con enfermedad crónica o pluripatológico, desde una perspectiva integral, sin basarnos solo en la aplicación de recomendaciones de guías clínicas de cada una de sus enfermedades, sino como respuesta a una valoración multidimensional, que permita centrar la atención sanitaria en la persona y no en la enfermedad, en el cuidador y en los profesionales que atienden al paciente.

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